Questionnaire

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Date de naissance
Genre HommeFemme
Nom du médecin prescripteur ou médecin traitant
Poids
Taille
Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous ?
Avez-vous déjà un traitement médical en cours? OuiNon
Si oui, le(s)quel(s)?
Avez-vous déjà passé une IRM ou un scanner ?
Avez-vous déjà reçu un diagnostic médical tel que :

hernie discaleprotrusion/bombement discalsyndrome facettairedégénérescence discalearthrosescolioseaucun
Avez-vous une douleur, et à quel(s) endroit(s) ressentez-vous cette douleur ?
(si pas de douleur, merci de ne pas répondre aux 4 questions suivantes)

dans le cou seulementdans le cou et un brasdans le cou et les deux brasdans un bras seulementdans les deux brasbas du dosfesse droitefesse gauchederrière la cuisse droitederrière la cuisse gauchejambe droitejambe gauche
Sur une échelle de 1 à 10, à combien estimez-vous celle-ci au quotidien?
Sur une échelle de 1 à 10, à combien estimez-vous celle-ci en cas de crise?
Votre douleur vous incommode depuis :
Votre douleur vous réveille t-elle la nuit? OuiNon
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de cancer ou tumeur au niveau de la colonne vertébrale ? OuiNon
Durant les 12 derniers mois avez-vous subi :une chirurgie du dosune fracture de la colonne vertébrale, du bassin ou de la hancheune fracture du crâne
Avez-vous déjà eu un diagnostic d'ostéoporose avancée ? OuiNon
Avez-vous déjà subi une chirurgie pour corriger une scoliose ? OuiNon
Etes-vous en cours de grossesse de plus de 3 mois ? OuiNon
Souffrez-vous de claustrophobie ? OuiNon
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